ГИПОТЕЗА СОМАТОПСИХИЧЕСКОГО ДИССОНАНСА: НЕВРОЗОЛОГИЧЕСКИЕ, НАРКОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Представление о взаимосвязанности и взаимосогласованности разнообразных форм и проявлений жизнедеятельности человека имеет фундаментальное значение для человекознания в целом и психологии в частности. Важнейшие психологические концептуальные построения содержат это представление, по крайней мере, имплицитно. Особенно существенную роль играет принцип целостности и внутреннего единства характеристик человека в контексте исследования личности и индивидуальности [1], [5], [7]. Однако здесь, на наш взгляд, существующий богатый эмпирический материал не получил достаточного теоретического осмысления. Это, в частности, касается проблемы механизмов влияния характеристик (свойств), относящихся к низшим уровням индивидуальности, на ее высшие уровни. Гипотетическому описанию одного из возможных механизмов такого вертикального влияния посвящена настоящая работа.
Отправными для этой гипотезы являются положения, сформулированные в рамках так называемой когнитивной теории эмоций [9], [11], [13], [14]. Утверждается, что любая эмоция возникает при условии взаимодействия двух основных факторов: определенного физиологического изменения (отражаемого прежде всего на уровне соматорецепции) и когнитивной интерпретации, понимания этого изменения (точнее, его соматорецепторного отражения) на основе и в терминах параметров и особенностей внешней ситуации. Так, испытуемые в известном
79
эксперименте С. Шахтера и Дж. Сингера [14], получившие вызывающий висцеральное возбуждение препарат, но не знавшие о характере его действия, испытывали, судя по самоотчетам и по поведенческим проявлениям, гнев или радость в зависимости от специфики экспериментальной ситуации. В первом случае испытуемые контактировали с «разгневанным «, демонстрировавшим раздражение экспериментатором, во втором — с «веселым «. В тех же экспериментальных условиях у испытуемых, получивших плацебо, эмоций практически не возникало, очевидно, в силу отсутствия первого из вышеозначенных факторов — физиологического возбуждения (сама по себе экспериментальная ситуация, таким образом, была недостаточно эмоциогенной). И самое существенное — эмоциональных переживаний не было и у испытуемых, заранее информированных об эффекте действия препарата. Усиление сердцебиения, дыхания и другие фармакологически вызванные проявления висцерального возбуждения не сопровождались у них ни гневом, ни радостью. Полученная информация о препарате оказалась здесь вполне достаточной для осознания причины и характера возникших невросоматических изменений и поэтому препятствовала возможности (и необходимости) относить их к внешней ситуации, искать предмет эмоции. Лишенная предметного (когнитивного) содержания, эмоция не возникала.
Суть феномена, выявленного в изложенном и многих других сходных экспериментах, выходит за рамки вопроса о природе эмоций, имеет самостоятельное значение и заслуживает специального рассмотрения. Дело в том, что первую фазу феномена можно описать с некоторой степенью условности как дисбаланс двух состояний: а) состояния внутренней среды организма, отраженного прежде всего в интерорецепции; б) состояния внешней среды (особенностей ситуации), представленного индивиду в образах разного уровня — от сенсорного до речемыслительного. В приведенном эксперименте первому состоянию присущ повышенный активационный уровень, второму (первоначально) — пониженный, не содержащий компонентов, которые по их активирующему значению воспринимаются испытуемыми как соответствующие первому состоянию, способные его обусловить. В схеме подобного дисбаланса и механизме его возникновения можно заметить некоторое сходство с когнитивным диссонансом по Л. Фестингеру [10]. Это дает повод рассматривать эффекты психологически немотивированных, вызванных непосредственным, в обход психики, воздействием на невросоматический субстрат физиологических изменений как соматопсихический (СП) диссонанс, т. е. как несоответствие, несогласованность невросоматической и психологической (в первую очередь когнитивной) составляющих актуального состояния человека. Предполагается, что, как и в случае когнитивного диссонанса, наличие СП диссонанса во второй фазе должно вызывать психическую активность, направленную на его устранение, установление консонанса. Ситуация субъективно преобразуется (домысливается, переоценивается) так, что невросоматический сдвиг начинает переживаться как объективно (предметно) обусловленный эффект. Иначе говоря, интерорецептивное отражение искусственно вызванного невросоматического сдвига, возникающего в обычных условиях в связи с реакцией психики на определенные стимулы, продуцирует на более высоких уровнях психического отражения своеобразный вакуум, который индивид пытается запомнить, усматривая или/и домысливая в реальной ситуации «суррогатные » объекты, аналогичные упомянутым выше стимулам. Состояние (реакция) человека обретает таким образом психофизиологическую целостность, межуровневые единство и взаимосогласованность.
Феномен СП диссонанса, безусловно, не является чисто лабораторным. Однако сфера его проявлений в повседневной реальной жизни остается довольно ограниченной. Отчасти это, повидимому, связано с кажущейся
80
исключительностью, эксквизитностью возникновения соматического изменения, не психогенного по происхождению, но сходного по характеру с психогенным. Однако существует, очевидно, множество разнообразных источников СП диссонанса. Это, в частности, некоторые соматические отклонения, вызванные, например, инфекциями, интоксикациями, заболеваниями внутренних органов. Возможно, что при соматогенных психических расстройствах (соматогениях) механизмы СП диссонанса также играют определенную роль. Несомненную актуальность имеет проблема широкой распространенности различных бытовых психофармакологических средств: кофе, алкоголя, никотина, воздействие которых также может продуцировать у человека СП диссонанс. Так, типичные для ситуаций алкоголизации психологические изменения — рост самооценки, увеличение привлекательности окружающих и симпатии к ним, утрирование значения «празднуемого » события, отвлечение, освобождение от неприятностей и т.п.,- могут, очевидно, рассматриваться как яркие проявления СП консонанса. Продуцируя на невросоматическом уровне определенный фон, характерный для состояния общей релаксации и/или эйфории, алкоголь обусловливает тенденцию опредметить этот фон. К невросоматическому фундаменту достраивается соответствующая верхняя часть здания, которая и содержит те или иные вышеперечисленные психологические проявления. Весьма важно, что эта психологическая достройка может сохраняться и тогда, когда невросоматический фон возвращается к исходному состоянию (протрезвление). Известно, например, что вызванная состоянием опьянения переоценка значения психотравмирующих факторов может сохраняться и после окончания фармакологического действия алкоголя [2].
В вышеприведенном примере отражены два весьма важных для разрабатываемой гипотезы момента. Первый касается вопроса о том, в какой степени знание о факте и характере физиологического воздействия влияет на возможность возникновения СП диссонанса, т. е. препятствует образованию вакуума и заполнению его «суррогатным » предметом эмоции. В экспериментах С. Шахтера подобное знание предотвращало ложную атрибуцию. У заранее проинформированных испытуемых эмоциональных реакций не было, т. е. выраженного СП диссонанса и тенденции его редуцировать у них не возникало. При алкоголизации аналогичная информированность, конечно же, тоже имеет место, тем не менее «суррогатные » предметы эмоций в состоянии опьянения, как правило, воспринимаются как истинные. Человек словно забывает, что его эмоциональное восприятие окрашено алкоголем. На наш взгляд, случаи, когда изначальное знание о причинах искусственного изменения невросоматической составляющей не препятствует возникновению СП диссонанса (хотя, вероятно, и ослабляет его), довольно типичны. Это знание здесь по какимто причинам как бы дезактуализируется, перестает учитываться, возможно, частично вытесняется. В общем, тенденция выстроить пусть мнимую, но психологически привычную и «правильную » причинноследственную цепочку объект — его образ — эмоциональная реакция доминирует и зачастую девальвирует чисто рациональное понимание искусственного происхождения невросоматического изменения.
Второй момент касается вопроса о последующей динамике тех психологических изменений, которые произошли в результате СП диссонанса. По сути, это вопрос о возможности перехода нового, обусловленного СП диссонансом психологического состояния в достаточно инвариантную характеристику индивидуальности, в свойство. Нам представляется, что в принципе такой переход возможен, а в некоторых случаях даже весьма вероятен. Ведь новое, вызванное невросоматическим сдвигом видение реальности может касаться инвариантных, неситуативных характеристик и особенностей, включая и образ Я. Сохраняется ли и, если да, то в каких случаях и в какой степени, это новое видение (новое
81
знание) после того, как физиологические параметры возвращаются в исходное положение,- это проблема, требующая специального изучения. Эмпирического материала, необходимого для ее разрешения, пока недостаточно. Но есть основания предположить, что при некоторых условиях, особенно когда соматический сдвиг длителен или очень интенсивен, психологический материал, заполнивший вакуум, включается в инвариантные представления индивида о реальности, модифицирует в той или иной степени систему отношений. В результате может происходить своеобразный переход психологического состояния в свойство.
Логично попытаться использовать предположение об участии механизма СП диссонанса в формировании относительно устойчивых характеристик человека при рассмотрении фармакотерапии невротических расстройств. По современным представлениям, невроз — это заболевание, для излечения которого прежде всего необходима существенная психологическая, личностная перестройка больного. Отсюда первостепенное значение психотерапии при неврозах. Известно, однако, что эффективность фармакотерапии сопоставима с эффективностью психотерапии, а по некоторым данным [12], даже превышает ее. Каким же образом и после окончания лечения психотропными препаратами терапевтический эффект сохраняется? Как фармакологические воздействия, адресуемые непосредственно невросоматической составляющей состояния больного, вызывают модификацию его психологических свойств, коррекцию отношений личности? Возможно, конечно, что это происходит из-за необратимых изменений мозгового субстрата. Но и вышеописанные механизмы СП диссонанса, очевидно, должны играть здесь определенную роль. Например, рефлексия невротиком своего спокойствия в течение курса седативной терапии и тенденция психологически опредметить, «обосновать » это изменение могут способствовать формированию представления о себе как о более спокойном и уравновешенном человеке, способном сохранить спокойствие даже в обстоятельствах, которые ранее были чрезмерно эмоциогенными. Тем самым корригируется и отношение к этим обстоятельствам, предметам фобии, например, теперь они видятся поиному — как неспособные вызвать у больного страх, безвредные. Можно думать, что при эффективной, успешной фармакотерапии неврозов в ходе активного преодоления СП диссонанса формируются новые образы Я и окружающей действительности, согласующиеся с актуальным невросоматическим фоном и являющиеся результатом замещения больным фармакогенных факторов изменения состояния психогенными. Это первый этап излечения. Второй — закрепление этих образов, включение их в психологическую структуру личности. На этом этапе, несмотря на отсутствие фармакологической поддержки, структура личности не возвращается к исходному положению, СП консонанс сохраняется в силу обратного воздействия «обновленных » высших психологических уровней индивидуальности на низшие.
Каковы условия возникновения, содержание и динамика формирования обсуждаемых психологических новообразований в каждом конкретном случае? Какова степень их устойчивости и от чего она зависит? Существенным условием СП диссонанса, как это следует уже из экспериментов С. Шахтера и Дж. Сингера, является хотя бы частичная атрибуция невросоматического сдвига объективной реальности, а не исключительно фармаковоздействию. Учет этой закономерности, предполагающий, видимо, и специальную психотерапевтическую аранжировку1, должен повысить эффективность фармакотерапии. Условием терапевтического воздействия СП консонанса могут быть также особенности
82
субъективно значимого материала, заполняющего «психологический вакуум «: вопервых, его связь с болезнью, вовторых, включение в него образов и оценок, касающихся относительно инвариантных особенностей действительности, втретьих, что особенно важно, его реалистичность, адекватность действительности, повышающая адаптивные возможности человека. Последнее условие может показаться необоснованным и даже несколько странным, поскольку в принципе в основе возникновения СП консонанса лежит как бы некая ошибка психики — ложная атрибуция, ведущая к появлению «суррогатных » предметов эмоциональных отношений. Тем не менее требование реалистичности и адекватности представляется вполне уместным. Ведь «суррогатными «, ложными эти предметы являются по отношению к невротической (т. е. искаженной) картине действительности в рамках болезненного состояния. С точки зрения объективных критериев «суррогатный » психологический материал может оказаться существенно более реалистичным, так как консонирует с фармакологически скорректированным, нормализованным невросоматическим фоном.
Заслуживающей внимания представляется попытка приложения гипотезы СП диссонанса к проблеме симптомообразования при неврозах. В неврозологии существует концепция выгоды от симптома (болезни), который, будучи, безусловно, источником страдания и дезадаптации больного, служит, тем не менее, средством определенного удовлетворения некоторых мотивов, потребностей. Психоаналитическое разделение на первичную и вторичную выгоду определяется тем, являются ли эти мотивы компонентами основного патогенного невротического конфликта или связаны с социальными факторами, аранжирующими последствия болезни. Не вдаваясь в подробный и, повидимому, довольно неоднозначный анализ этой концепции, подчеркнем лишь, что речь в ней идет о достаточно конкретных по содержанию мотивах, обусловливающих относительно высокую степень специфичности выбора симптома. Между тем частая встречаемость в клинической картине неврозов такого явления, как смена одного симптома другим, зачастую несхожим, дает основание предположить, что в процессе симптомообразования определенную роль играют и более обобщенные, неспецифические факторы. Одним из таковых, возможно, является тенденция редуцировать, снять СП диссонанс.
Многие авторы, начиная с 3. Фрейда, выделяют в качестве важного этапа развития невротического заболевания вытеснение (полное или частичное) из сознания представлений и переживаний, являющихся источником неврогенного дискомфорта, внутреннего конфликта. Однако, будучи вытесненными, эти переживания, представления, мотивы не могут не обусловливать изменений на невросоматическом уровне. Таким образом возникает несоответствие между тем, что имеет место на этом уровне, и тем, что отражается индивидуумом на уровне сознания. Такое положение может, очевидно, рассматриваться как особый вариант СП диссонанса и, значит, включает основные компоненты этого механизма: наличие «вакуума » на уровне сознания, тенденцию его заполнить, снять СП диссонанс, поиск предметов, которым можно атрибутировать невросоматическое изменение. Невротический симптом, видимо, и выступает в качестве такого предмета (пусть ложного), способствующего психофизиологической целостности, межуровневому единству и взаимосогласованности переживаний и реакций больного. Дополнительным аргументом в пользу данного рассуждения являются факты, свидетельствующие о том, что зачастую различные случайные неприятности, травмы, чисто соматические заболевания и т. п. могут парадоксальным образом уменьшать или даже временно устранять невротическую симптоматику. Очевидно, эти неприятности берут на себя роль вышеупомянутого предмета и замещают невротический симптом.
Еще два примера возможного
83
влияния механизмов СП диссонанса на индивидуальные особенности и установки — из области наркологии. Еще Э. Крепелин указывал на сходство между личностными изменениями у больных алкоголизмом и феноменологией состояния опьянения. Наиболее выпукло это сходство проявляется в отношении к неприятностям. Для алкоголиков характерна психологическая защита, проявляющаяся в некритичности к себе, к заболеванию и его последствиям [4], [8]. Но преуменьшение значения неприятностей, улучшение самовосприятия являются и типичными атрибутами алкогольного опьянения. Эта феноменология опьянения, как указывалось выше, может рассматриваться как результат СП диссонанса. Хронический характер алкоголизации у больных, видимо, закрепляет (по крайней мере, частично) вызванные СП диссонансом психологические изменения состояния, переводит их в соответствующие изменения личностных свойств.
Второй пример также касается весьма существенного компонента алкогольной болезни — алкогольной абстиненции. Будучи по природе эндогенным (обусловленным биохимическими изменениями, вызванными предшествующей алкогольной интоксикацией), состояние похмелья должно приводить к возникновению СП диссонанса. Эмоциональные переживания в абстиненции, как правило, связаны с тревогой, чувством вины, страха, депрессией [3]. Очевидно, это определяется сходством невросоматических составляющих абстиненции и вышеуказанных эмоциональных состояний. Каково же предметное содержание этих эмоциональных переживаний в абстиненции, чем заполняется образовавшийся вследствие СП диссонанса «психологический вакуум «? В исследовании, проведенном нами совместно с Е. Б. Одерышевой, обнаружилось, что таким «заполняющим материалом «, наряду с воспоминаниями о ситуации предшествующей алкоголизации, являются представления, возлагающие вину за различные неприятности в жизни больного ( «судьба ко мне несправедлива «, «близкие люди меня недооценивают и не понимают » и т. п.) на внешние обстоятельства. Однако в ряде случаев, особенно при тяжелой абстиненции, имеют место и представления интрапунитивного характера, связанные с пьянством и его последствиями. Не случайно, повидимому, довольно часто решению больных лечиться от алкоголизма, которое они искренне мотивируют необходимостью исправления последствий пьянства (нормализации положения в семье, на работе и т.п.), сопутствует абстинентное состояние. Невросоматический фон абстиненции атрибутируется различным вызванным алкоголизмом проявлениям неблагополучия в жизни больного, что и способствует (по крайней мере, отчасти) формированию установки на лечение и трезвость. В рамках данного предположения абстиненция выступает как фактор, благоприятствующий противоалкогольному лечению. Таким образом, важное значение может приобрести психотерапия, проводимая с больными, находящимися в похмелье2. В этот период, согласно гипотезе о СП диссонансе, пациенты будут особенно восприимчивы к психотерапевтическим воздействиям, направленным на выработку отрицательного эмоционального отношения к злоупотреблению спиртным. Тем самым может существенно повыситься вероятность, что такое отношение станет достаточно стабильным, войдет в систему отношений личности. Вышеизложенные предположения делают более понятным типовой портрет личности алкоголика, противоречиво сочетающий депрессивные и интрапунитивные черты с некритичностью к себе, анозогнозией. Первые по механизму СП диссонанса, очевидно, вырастают из абстиненции, вторые — из опьянения.
84
С точки зрения принципа целостности и внутреннего единства индивидуальности гипотеза СП диссонанса родственна концепции психосоматической медицины, может рассматриваться по отношению к ней как своеобразное зеркальное дополнение. Главное различие между ними в том, что психосоматика имеет дело с влияниями, направленными «сверху вниз » (психики на сому), а гипотеза СП диссонанса касается влияний «снизу вверх » (сомы на психику). Практическое значение психосоматической концепции связано прежде всего с тем, что при лечении определенных заболеваний, традиционно являющихся объектами соматической медицины, обычная биологическая терапия может быть продуктивно обогащена психотерапевтическими методами. Симметричный тезис, очевидно, справедлив по отношению к терапии некоторых психических расстройств. Существуют, например, данные, что сочетание психотерапии с фармакотерапией при лечении неврозов оказывается во многих случаях значимо более эффективным, чем использование только психотерапии или только фармакотерапии [12].
Рассмотрим еще одну возможную сферу приложения гипотезы СП диссонанса. Это проблема скрытых неспецифических механизмов психотерапии, т. е. таких механизмов, которые работают в рамках разных по теоретической и методической ориентации направлений психотерапии, оставаясь при этом концептуально не эксплицированными. Существование таких механизмов представляется весьма вероятным [6], [16]. В его пользу говорят в частности, интригующие данные о том, что основные существующие психотерапевтические подходы имеют одинаковую эффективность, несмотря на то, что содержательно очень различаются и даже в чемто противостоят друг другу [12], [16]. На наш взгляд, есть основания предположить, что механизм, аналогичный по сути механизму редукции СП диссонанса, является одним из таких неспецифических механизмов психотерапии.
В структуре почти любого, «типового » психотерапевтического сеанса можно условно выделить два вида универсальных факторов, обусловливающих актуальное состояние пациента, влияющих на его мысли и чувства. Первые непосредственно связаны с болезнью пациента, его проблемами, страданиями и т. п. В той или иной форме во время сеанса пациент как бы воспроизводит свою болезнь — актуализирует и представляет психотерапевту картину своих симптомов, трудностей, психотравмирующих обстоятельств и эмоциональных переживаний, с ними связанных. Поле его сознания заполнено соответствующими негативно окрашенными эмоциогенными образами, они находятся в центре его внимания. Факторы второго типа — это такие общие для разных психотерапевтических подходов особенности и обстоятельства самого сеанса, воздействие которых отчетливо не рефлектируется пациентом, не находится в фокусе его внимания, зачастую, возможно, даже почти не осознается. Множество подобных факторов, повидимому, обширно и многообразно. К ним, например, можно отнести удобную и достаточно релаксированную позу пациента, атмосферу безопасности, доброжелательность и уважение психотерапевта, его веру в успех лечения, обусловленную переносом привлекательность психотерапевта для пациента и многое другое. Эти факторы, как правило, позитивно влияют на состояние пациента. Однако в силу того, что они в основном лежат на периферии его внимания, остаются в тени, эффекты их воздействия могут ложно атрибутироваться. Иными словами, может возникать феномен, родственный СП диссонансу, когда актуальное состояние, включая его невросоматическую составляющую, диссонирует с доминирующими в сознании пациента эмоционально негативными образами, обусловленными факторами первого вида. Тенденция редуцировать такой диссонанс, опредметить позитивные компоненты актуального состояния может привести к тому, что эти образы начнут как-то модифицироваться, их негативный, патогенный потенциал
85
уменьшится.
В особенно простом и наглядном виде такая модификация имеет место при использовании метода систематической десенсибилизации по Вольпе [15], когда больной, находясь в спокойном и релаксированном состоянии, вызывает в воображении фобическую ситуацию.
Важным условием действенности вышеописанного механизма является то, что можно условно обозначить как установку на психотерапевтически ориентированную атрибуцию. Суть этой установки — в активном стремлении пациента (осознанном или подсознательном) находить интернальные, а не экстернальные причины улучшения своего состояния, атрибутировать его прежде всего переменами в себе (в своих представлениях, знаниях, возможностях, отношениях), а не воздействием «хорошего » терапевта, применяющего «чудесный » метод.
Источник: hr-portal.ru
